Ricerca Indipendente - Psoriasi

Studi epidemiologici hanno da tempo dimostrato che tra i pazienti affetti da psoriasi vi sia un’elevata prevalenza di condizioni patologiche concomitanti.

Alcune di queste comorbidità sono sicuramente legate a comuni meccanismi fisiopatologici ma altre possono essere imputate ai protocolli terapeutici cronici, o a stili di vita comportamentali indotti dal disagio cutaneo.

Le principali comorbidità sono:

1. A patogenesi comune

• Artrite psoriasica
• Malattia di Chron
• Linfoma cutaneo a cellule T

1. Infiammazione cronica

• Malattie cardiovascolari (ipertensione, malattia coronarica)
• Obesità, dislipemia, ipercolesterolemia
• Sindrome metabolica (obesità addominale , dislipemia aterogenica, ipertensione, resistenza insulinica)
• Steatosi epatica non alcoolica

1. Correlate alla ridotta qualità della vita

• Ansia
  
• Depressione (disturbi del sonno/insonnia)
• Alcoolismo e tabagismo

1. Correlate ai trattamenti
   

• Nefrotossicità
• Epatotossicità
• Dislipemia
• Tumori cutanei

1. Altre (Broncopatia Polmonare Cronica Ostruttiva, reflusso gastroesofageo)

Con questo semplice questionario vogliamo scoprire quali sono le patologie più frequntemente associate alla psoriasi ed eventuali lagami con le terapie effettuate.

Esistono diverse forme cliniche di psoriasi.

Classicamente si distinguono:

1. Psoriasi non pustolosa

• cronica in placche, grandi chiazze abbastanza fisse
  
• guttata acuta, numerose piccole chiazze
  
• inversa, delle pieghe (ascelle e inguini)
  
• eritrodermica, che si accompagna a stati febbrili, maggiore infiammazione e desquamazione ed interessa tutta la pelle
  
• regionale: interessa solo una zona particolare (cuoio capelluto, mani e piedi, unghie)
• nummulare instabile
• sebo-psoriasi
• artropatia psoriasica
  

1. Psoriasi pustolosa, se sull'eritema compaiono piccole bollicine piene di pus
   

• pustolosa generalizzata (von Zumbusch)
• pustolosa localizzata palmoplantare
  

Con questo semplice questionario vogliamo scoprire quali sono le forme più diffuse e se ci sono differenze nella distribuzione per sesso ed età.

Definizioni

La psoriasi è una malattia cronica, infiammatoria e iperproliferativa della cute che interessa circa il 2% della popolazione generale dei paesi occidentali.

La psoriasi è un disordine multigenico scatenato da fattori ambientali.

Epidemiologia (diffusione della patologia)

La psoriasi colpisce tutte le età anche se si distinguono due tipologie:

• Tipo I/insorgenza precoce (75%): nelle femmine (16 anni) e nei maschi (22 anni).
• Tipo II/insorgenza tardiva (25%): in entrami I sessi (56 anni).

Colpisce con uguale incidenza entrambi i sessi

Ci sono incindenze diverse in etnie diverse:

• Bassa incidenza: Africani occidentali, giapponesi e eschimesi.
• Bassissima incidenza/assente: Indiani del nord e sud America

Classificazione clinica

Comorbidità nella psoriasi

Non si può oggi parlare di psoriasi senza prendere in considerazione quello che è l'approccio globale al paziente in termini di qualità della vita.
Abbiamo a che fare con una malattia cronica che ha un impatto a volte destabilizzante sulla vita dei pazienti: vi è spesso imbarazzo nelle relazioni private, nel praticare sport o addirittura nella possibilità di studio e lavoro.
Essere affetti da una grave forma di psoriasi è certamente una condizione di disabilità che può durare anche tutta la vita con conseguenze economiche spesso importanti.
In Italia, così come in altri paesi europei, si assiste di solito ad una sottovalutazione del problema perché si guarda più alla misurazione oggettiva della severità clinica che non alla valutazione soggettiva che il paziente ha del disagio provocatogli dalla sua condizione.
Gli studi su questo particolare aspetto del problema sono soprattutto condotti nel Nord Europa e si avvalgono di tutta una serie di scale di valutazione che cercano di misurare il grado di disagio che la malattia reca ai pazienti secondo il loro personale punto di vista.
Le più utilizzate fra queste scale sono riportate nella Tabella 1, non tutte sono specifiche per la psoriasi e nemmeno per le malattie dermatologiche, ma cercano comunque di quantificare il disagio che la malattia crea nella vita privata e di relazione del paziente attraverso una serie di domande alle quali è associato un punteggio.

Tabella 1. Le principali scale di valutazione del disagio
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• Jalowiec Coping Scale: una misura psicometrica delle reazioni comportamentali alla malattia in generale
• Quality of Life Scale (QoLS), Questionnaire on everyday life (ALLTAG), SF-36 (Short Form-36): misurano lo stato di benessere generale dei pazienti
• Dermatology Life Quality Index (DLQI), Chronic Skin Disease Questionnaire (CSDQ), Skindex-29: indagano in particolare l’influenza delle patologie dermatologiche
• Psoriasis Disability Index: approfondisce in particolare le problematiche dei pazienti psoriasici

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Un altro problema è quello di adattare tali indici ai diversi contesti socio-culturali mantenendo ugualmente una uniformità che permetta il confronto dei dati fra paesi diversi.
Questo tipo di approccio è già stato avviato in alcuni paesi europei ed ha portato alla definizione di versioni “locali” delle scale citate prima (ad esempio una versione norvegese della Quality of Life Scale, un adattamento della Jalowiec Coping Scale ai pazienti psoriasici adulti norvegesi, una versione spagnola dello Skindex-29 e la Freiburg Quality of Life Assessment for Dermatoses un tentativo tedesco di adattare una scala che misura reazioni comportamentali alle malattie dermatologiche).
Altri studi si occupano della collaborazione del paziente alla terapia (la cosiddetta “compliance”), delle diverse opportunità di trattamenti domiciliari, della collaborazione del dermatologo con il medico di base, del costo relativo dei diversi trattamenti parimenti efficaci.
Si cerca in sostanza di fornire linee guida per il trattamento e si studiano addirittura i costi e la disponibilità dei pazienti a pagare certe cifre per far fronte alla loro malattia.
E’ auspicabile che anche in Italia si sviluppi una maggior sensibilità dei dermatologi verso il problema non solo del trattamento della patologia ma anche e soprattutto della qualità della vita dei loro pazienti e che l’utilizzo di queste scale di valutazione – o meglio ancora di una versione italiana di questi strumenti – diventi procedura abituale da parte di tutti gli specialisti coinvolti nella gestione dei pazienti psoriasici.

Ci sembra utile proporre l'utilizzo di una traduzione in italiano del Psoriasis Disability Index perché specifico per la psoriasi e perché, essendo costituito da appena 10 domande, è agevole da compilare anche di routine nella pratica ambulatoriale e non solo occasionalmente, durante sperimentazioni cliniche.

I farmaci biologici sono:

• generalmente macromolecole
• derivate da organismi viventi
• suscettibili di digestione se assunti per os quindi generalmente soministrati per iniezione
• ATTIVI SU MOLECOLE SELEZIONATE

negli ultimi ani quasi tutta la ricerca ufficiale si è concentrata intorno a questi farmaci finendo per trascurare tutti gli altri possibili trattamenti per la psoriasi.

Significativo è la definizione che sul sito PSOCARE si da dei trattamenti convenzionali:

"the term "conventional treatment" is usually employed as opposed to "biological agents". It refers to a number of treatments well established for the control of the clinical manifestations of psoriasis and include ciclosporin, methotrexate, acitretin, and ultraviolet-based treatments (phototherapy and photochemiotherapy)." (dal glossario psocare.eu)

Quindi tutti gli altri trattamenti sarebbero i "trattamenti convenzionali" in opposizione agli "agenti biologici".

Si nota senza tanta malizia come si cerchi di portare questi farmaci (che altro non sono che un'evoluzione di terapie immunosoppressive come la ciclosporina) su un piano completamente diverso.
Si nota anche come si sia volutamente sfruttata l'etichetta "biologici" negli anni in cui è scoppiato il boom per il biologico (che ha tutto un altro sigificato). Tra l'altro alcuni di questi farmaci sono derivati dall'ingegneria genetica e quindi, volendo mantenere l'assonanza con le mode del momento, assomigliano di più agli OGM (organismi geneticamente modificati) che ai prodotti biologici; strano che non sia sia pensato di chiamarli FGM o Farmaci Geneticamente Modificati.

I farmaci biologici attualmente utilizzati sono:

• adalimumab
• alefacept
• efalizumab
• etanercept
• infliximab

Effetti collaterali

I farmaci biologici hanno alcuni effetti collaterali comuni:

Adalimumab, etanercept, infliximab e rituximab sono stati associati a:

• infezioni, talvolta gravi, come tubercolosi, setticemia e riacutizzazione di epatite B.
• nausea
• dolore addominale
• peggioramento di uno scompenso cardiaco
• reazioni da ipersensibilità
• febbre
• cefalea
• depressione
• formazione di anticorpi (compresa sindrome simil lupus eritematoso)
• prurito
• reazioni nel sito di iniezione
• disturbi ematici (tra cui anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia e anemia aplastica).

Per gli effetti collaterali dei singoli farmaci si rimanda alle singole schede.

Per valutare se un alimento o una serie di alimenti siano dannosi in una determinata patologia si ricorre ai test di eliminazione/scatenamento.

Nella prima fase occorre eliminare rigorosamente l'alimento (o tutti gli alimenti) che si desidera studiare per almeno 3/4 settimane.

Una possibile dieta che elimina tutti gli alimenti dannosi potrebbe prevedere:

Colazione:
Spremuta, orzo, tè o tisana (Fumaria Officinalis), pane integrale, frutta

Pranzo:
2 carote grattugiate, insalata o pasta integrale e verdura cotta
oppure
Carne o pesce con verdura cotta, pane integrale
Tisana (Epatobiliale Salus oppure Fumaria officinalis)

Merenda:
Frutta e tè (o tisana)

Cena:
Minestra di verdura con pasta o riso integrale, insalata, formaggio fresco, verdura fresca, pane integrale. A distanza: frutta cotta.

Se l'eliminazione ha portato un reale beneficio si passa alla seconda fase i cui si reintroducono uno alla volta ad una setimana di distanza l'uno dall'altro gli alimenti che si erano eliminati e si annotano gli eventuali effetti. Se non avviene nessun peggioramento si procede con il successivo alimento, se si manifesta una regressione (l'alimento è effettivamente dannoso) si torna ad eliminarlo e si aspetta la remissione prima di introdurre il successivo.

Per valutare se un alimento o una serie di alimenti siano efficaci nella cura di una patologia è sufficiente inserirli nella dieta e valutare l'eventuale miglioramento.

Patogenesi (origine della patologia)

Alcuni fattori coinvolti nella genesi della psoriasi sono comunemente accettati e sono più o meno oggetto di studi da parte della ricerca ufficiale.

• Componente genetica
• Modificazioni cheratinocitarie
• Aspetti immunologici
• Aspetti neurobiologici
• Modificazioni vascolari
• Fattori ambientali

Altri meccanismi, pure proposti, sono ancora poco studiati:

• aumento della permeabilità intestinale e autointossicazione

Il problema dei punteggi

Uno dei grossi problemi negli studi sulla psoriasi è quello della valutazione della severità della malattia e, di conseguenza, dei miglioramenti o peggioramenti della stessa.

Il parametro universalmente accettato nella ricerca ufficiale è il PASI, che significa

Questo indice però è tutt'altro che definitivo e lascia una seri di problemi, proverò a indicarne alcuni:

1. si basa sull'estensione della malattia indipendentemente dalla localizzazione: se un paziente ha la psoriasi su entrambe le mani o su entrambe le natiche raggiunge lo stesso punteggio.
2. trascura completamente la componente sociale del paziente e la percezione della malattia
   

Per correggere questi problemi si sono introdotti indici che misurano la qualità della vita (quality of life, QoL) e sono stati affiancati al PASI.

Come attribuire i punteggi nella Ricerca Indipendente

Valutazione della malattia

La nostra idea è di utilizzare (almeno inizialmente) una metodica semplicissima, alla portata di tutti e incentrata assolutamente sul paziente: l'autovalutazione del proprio grado di malattia, del grado di efficacia dei trattamenti e di rilevanza dei fattori causali.

Ogni paziente dovrà valutare la sua malattia in assoluto e giudicarla in una scala da 0 a 10 dove 0 corrisponde all'assoluta mancanza di malattia (o completa guarigione) e 10 il livello di massimo disagio e inabilità.

Valutazione dell'efficacia di un trattamento

Allo stesso modo ogni paziente valuterà l'efficacia di qualsiasi trattamento (compresa la eliminazione di un alimento dannoso o l'introduzione di un alimeto favorevole) in una scala da 0 a 10 dove 0 corrisponde all'assoluta inefficacia del trattamento e 10 alla completa efficacia (guarigione completa della malattia)

Valutazione degli effetti collaterali di un trattamento

La valutazione degli effetti collaterali o avversi di un particolare trattamento è un problema particolarmente importante. Spesso i trattamenti sono messi in commercio molto prima che si possa avere certezza della loro sicurezza. La fase IV dello sviluppo di u farmaco è proprio definita "studi dopo la commercializzazione" e serve a monitorare la sicurezza nel tempo medio-lungo di utilizzo.
La valutazione degli effetti collaterali comprende due fasi:

1. evidenziare tutti i possibili effetti collaterali di un trattamento, se qualcuno ha l'impressione che un trattamento abbia prodotto un effetto collaterale (anche positivo, perchè no, molte terapie sono state scoperte così!) lo indichi e verrà aggiunto alla lista di quelli già noti
2. valutare il grado di associazione tra un trattamento e un effetto avverso (tanti più pazienti riferiranno lo stesso evento tanto più sarà forte l'associazione.
   

Valutazione degli elementi scatenanti

Così un possibile fattore causale (compresi gli alimenti considerati dannosi) sarà valutato 0 se non determina MAI nessun peggioramento (o comparsa di psoriasi) e 10 se determina SEMPRE la comparsa o il peggiorameto della malattia.

Significatività dei punteggi attribuiti

Ogni trattamento, alimento, fattore scatenante o comportamento sarà valutato tramite 2 parametri:

• numero di pazienti che l'anno valutato
• media dei punteggi espressi da quei pazienti

Qualcuno obietterà che questi parametri sono molto poco scientifici.

E' vero ma hanno gradi pregi:

1. chiunque può partecipare individualmente
2. la valutazione soggettiva del proprio grado di malattia comprende in un unico valore tutti quei fattori (medici, sociali, personali, culturali, psicologici, etc) che è difficilissimo scorporare e studiare separatamente
   

Ricerca Indipendente nasce da un'idea molto semplice:

non c'è nessuno più esperto del paziente nella sua malattia.

Sappiamo invece che la Ricerca Scientifica ufficiale è in mano all'Industria Farmaceutica. Per questo le ricerche cliniche spesso non rispondono ai bisogni ed ai quesiti più rilevanti per i pazienti. Per questo ci sono ricerche che nessuno farà mai.

L'idea alla base di questo progetto è molto semplice:

1. raccogliere dai pazienti spunti su cui ricercare (dalla Medicina Basata sull'Evidenza alla Medicina Basata sull'Esperienza)
2. proporre questi spunti a tutti i pazienti affetti dalla stessa malattia (fase della sperimentazione clinica)
   
3. raccogliere i dati da tutti i pazienti che hanno partecipato alla fase di sperimentazione e renderli immediatamente disponibili

Ad esempio:

1. un paziente suggerisce che la febbre diminuisce se mangia una banana
   
2. proporre a tutti i pazienti con la febbre di mangiare una banana
   
3. raccogliere le esperienze di tutti i pazienti che hanno aderito e stabilire che probabilità esiste che mangiando una banana la febbre diminuisca

Obiettivi di questo progetto

Il progetto si propone di raccogliere quanti più dati possibili direttamente dai pazienti al fine di:

1. valutare l'importanza della dieta nella psoriasi
2. far conoscere a tutti anche i trattamenti non "ufficiali" e non "di moda"
   
3. valutare l'efficacia di TUTTI i trattamenti proposti per la psoriasi
4. valutare gli effetti collaterali di tutti i trattamenti proposti

Per fare questo i pazienti aggiungerano dei commenti alle varie sezioni del sito (ogni sezione può essere considerata come uno studio scientifico) e assegneranno dei punteggi alle variabili prese in esame.